Definiția pleural fluid
Se definește pe sine lichid pleural fluidul interpus între cele două foi seroase care alcătuiesc pleura, acel strat dublu de țesut conjunctiv având funcția de susținere și acoperire a plămânilor. O cantitate adecvată de lichid pleural este esențială pentru a facilita respirația: acționând ca un lubrifiant, acest lichid garantează alunecarea celor două foi seroase.
Unele patologii pot favoriza acumularea de lichid în cavitatea pleurală: în astfel de situații, analiza lichidului pleural este esențială pentru a identifica cauza declanșatoare. Examenul chimico-fizic, microbiologic și morfologic al lichidului pleural este foarte util pentru urmărirea unui diagnostic definitiv, excluzând sau confirmând suspiciunea clinică formulată prin pre-teste.
Formarea și reabsorbția
Producția de lichid pleural, ca și cea a tuturor fluidelor interpuse între o latură vasculară și una extravasculară, este puternic condiționată de legea lui Starling. Această lege descrie rolul presiunii hidrostatice și a presiunii oncotice în mișcarea fluidului (lichidul pleural) peste membranele capilare.
- Presiunea hidrostatică favorizează filtrarea, prin urmare evadarea lichidului din capilare către cavitatea pleurală; această presiune depinde de accelerația gravitației asupra sângelui impusă de inimă și de permeabilitatea vasculară, deci cu cât este mai mare presiunea arterială și cu atât este mai mare presiunea hidrostatică și invers. După cum se arată în figură, presiunea hidrostatică prevalează la nivel a tensiunii arteriale.capetele arteriale ale capilarelor.
- Presiunea coloidosmotică (sau pur și simplu oncotică) a proteinelor plasmatice atrage lichidul spre interiorul capilarelor, favorizând astfel reabsorbția lichidului pleural. Pe măsură ce concentrația de proteine din sânge crește, crește presiunea oncotică și gradul de reabsorbție; invers, într-un sânge sărac în proteine presiunea oncotică este scăzută și reabsorbția mai mică → cantități mai mari de lichid se acumulează în cavitatea pleurală, așa cum se întâmplă în prezența bolilor hepatice severe cu sinteză redusă a proteinelor plasmatice în ficat.
Este important să subliniem că presiunea oncotică a proteinelor plasmatice este întotdeauna mai mare decât cea exercitată de proteinele lichidului pleural, prezente în concentrații mult mai mici. După cum se arată în figură, presiunea oncotică prevalează la nivelul capătului venos. a capilarelor.
În condiții fiziologice, entitatea celor două procese (hidrostatică și oncotică) este echilibrată → NU există variații ale lichidului pleural
Circulația pulmonară care irigă pleura viscerală are o presiune oncotică identică cu cea a circulației generale, dar în capilarele sale presiunea hidrostatică este semnificativ mai mică, estimată cu aproximativ 20 cm H2O mai mică.
- În pleura viscerală, lichidul pleural tinde să fie extras din cavitatea pleurală spre capilare: din acest motiv, prevalează forțele de readucere a fluidului către compartimentul intravascular.
Delicatul împletit între forțele de reabsorbție și filtrare, combinate cu permeabilitatea peretelui capilar, suprafața totală a celor două membrane pleurale și coeficientul de filtrare, garantează echilibrul dintre producția și reabsorbția lichidelor conținute în cavitatea pleurală.
Spargerea echilibrului acestor forțe poate trimite toate mecanismele de reglare și control într-o coadă. O creștere a presiunii hidrostatice, asociată cu o scădere a presiunii oncotice și a presiunii în spațiul pleural, poate favoriza, de asemenea, boli grave, cum ar fi revărsatul pleural.
Legea lui Starling
Legea lui Starling Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]
[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → presiune netă de filtrareQ → debit lichid [ml / min]
K → constantă de filtrare (constantă de proporționalitate) [ml / min mmHg]
Pi → presiune hidrostatică [mmHg]
π (pi) → presiune oncotică [mmHg]
σ (sigma) → coeficient de reflecție (util pentru evaluarea capacității peretelui capilar de a se opune fluxului de proteine față de apă)
Generalități și tipuri
O probă de lichid pleural este colectată prin aspirație, printr-un ac special introdus direct în cavitatea toracică (toracenteza).
În ceea ce privește electroliții, compoziția lichidului pleural este foarte similară cu cea a plasmei, dar - spre deosebire de aceasta din urmă - conține o concentrație mai mică de proteine (<1,5 g / dl).
În condiții fiziologice, în cavitatea pleurală se stabilește o presiune subatmosferică, deci negativă (corespunzătoare -5cm H2O). Această diferență de presiune este esențială pentru a favoriza aderența dintre cele două membrane seroase ale pleurei: prin aceasta, colapsul se evită pleura.plămân.
În mod normal, conținutul de glucoză din lichidul pleural este similar cu cel al sângelui. Concentrația de glucoză poate scădea în prezența poliartritei reumatoide, LES (lupus eritematos sistemic), empiem, neoplasme și pleurezie tuberculoasă.
Valorile pH-ului lichidului pleural sunt, de asemenea, foarte asemănătoare cu cele ale sângelui (pH ≈ 7). Dacă această valoare suferă o reducere semnificativă, diagnosticul de tuberculoză, hemotorax, artrită reumatoidă, neoplasme, empiem sau ruptură esofagiană este foarte probabil. În caz contrar, lichidul pleural preia caracteristicile unui transudat.
Amilaza lichidului pleural este crescută în cazurile de răspândire neoplazică, ruptură esofagiană și revărsat pleural asociat cu pancreatită.
Lichidul pleural prezintă o culoare galben citrin în 70% din cazuri. O variație cromatică poate fi sinonimă cu o patologie continuă:
- Prezența sângelui în lichidul pleural (nuanțe roșiatice în proba de lichid) poate fi un simptom al infarctului pulmonar, al tuberculozei și al emboliei pulmonare. Această afecțiune clinică este cunoscută sub numele de hemotorax.
- Un lichid pleural lăptos, pe de altă parte, se referă la prezența kilogramului în cavitatea pleurală (chilotorax). O afecțiune similară poate apărea din cancer, traume, intervenții chirurgicale sau orice ruptură a canalului toracic. Pseudochilotoraxul (bogat în lecitină-globuline) pare să rezulte mai des din boli tuberculoase și artrita reumatoidă.
- Aspectul purulent al lichidului pleural își asumă o semnificație patologică suplimentară: vorbim despre empiem pulmonar, expresie a tuberculozei, abcese subfrene sau infecții bacteriene în general.În acest caz, lichidul pleural este bogat în granulocite neutrofile.
- Când lichidul pleural capătă o culoare verzuie sau portocalie, este foarte probabil prezența unei cantități mari de colesterol.
Analiza lichidului pleural oferă o idee despre posibila patologie care afectează pacientul: în acest sens, se face distincția între lichidul pleural exudativ și transudativ.
Lichid pleural exudativ
Definiții:
- Exsudatul este un lichid de consistență variabilă care se formează în timpul proceselor inflamatorii acute de diferite tipuri, acumulându-se în interstițiile tisulare sau în cavitățile seroase (pleură, peritoneu, pericard).
- transudatul nu se formează ca rezultat al proceselor inflamatorii și ca atare este lipsit de proteine și celule; în schimb, derivă din creșterea presiunii venoase (deci capilare), în absența unei permeabilități vasculare crescute.
EXUDATE pot fi expresia atât a proceselor inflamatorii ale pleurei, cât și ale neoplasmelor. Un exsudat pleural are un conținut ridicat de proteine (> 3g / dl) și o densitate în general mai mare de 1,016-1,018.
Un lichid pleural exudativ este bogat în limfocite, monocite, neutrofile și granulocite; aceste celule inflamatorii sunt expresia revărsărilor tipice infecțiilor bacteriene, specii susținute de Staphylococcus aureus, Klebsiella și alte bacterii gram negative (tipice empiemului) .Detectarea lichidului pleural exudativ necesită diagnostic diferențial.Cele mai frecvente cauze ale revărsatului pleural exudativ sunt artrita reumatoidă, cancerul, embolia pulmonară, lupus eritematos, pneumonie, traumatism și tumoră.
Lichid pleural exudativ
Raport lichid pleural / proteină plasmatică> 0,5
Proteine LP> 3g / dl
LDH în lichidul pleural / plasma LDH> 0,6
Lichid pleural LDH> 200 UI (sau în orice caz mai mare de 2/3 din limita superioară a intervalului de referință pentru LDH în ser)
pH 7,3-7,45
Lichidul pleural transudativ
Un lichid pleural transudativ este rezultatul creșterii presiunii hidrostatice în capilare, asociată cu reducerea presiunii oncotice. În situații similare, pleura este sănătoasă. Detectarea unui lichid pleural transudativ este adesea o expresie a cirozei, congestive. insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic și embolie pulmonară, afecțiuni asociate cu o reducere a proteinelor plasmatice (↓ presiune oncotică) și / sau o creștere a tensiunii arteriale (↑ presiune hidrostatică). PH-ul lichidului pleural transudativ este în general între 7,4 și 7,55.
Diagnosticul diferențial între exsudat și transudat poate fi obținut prin măsurarea proteinelor și LDH în lichidul pleural și în ser.
