Editat de Dr. Andrea Gizdulich
Introducere
Găsirea tot mai frecventă a durerilor de cap obișnuite și persistente la pacienții cu probleme anatomice și / sau funcționale care afectează sistemul stomatognatic explică necesitatea includerii durerilor de cap de tensiune secundară printre patologiile dentare. De asemenea, nu trebuie subestimat conștientizarea unei legături între aceste două patologii. s-a răspândit și în mass-media, influențând opinia publică. Înțelegerea relațiilor cauzale existente între sistemul masticator și durerile de cap secundare necesită o cunoaștere profundă a fiziopatologiei sistemului stomatognatic, partea inițială a sistemului digestiv, dar și a sistemului locomotor. Echipat cu un schelet osos, articulații și un complex și musculatura variată posedă o inervație și o propriocepție bogate, în mare parte dependente de a doua și a treia ramură a nervului trigeminal, precum și de organe specifice precum dinții, situate în arcurile maxilare și mandibulare. Unele particularități conferă acestui aparat caracteristici anatomico-funcționale unice în corpul uman: mandibula, un os unic și neuniform, are două articulații speculare care îl leagă de oasele temporale (ATM), complexe ca formă și funcție, datorită capacității lor de a asigura mișcări de rotație și translație prezenței discurilor interarticulare ( pe care se potrivesc capetele superioare ale mu scoli pterigoide externe).Acest lucru asigură mandibula se poate mișca în diferite planuri ale spațiului și în direcții practic infinite, deși pentru întinderi modeste. Bogata musculatură masticatorie, inserată pe ambele părți ale mandibulei, este obligată în mod egal să participe în orice poziție sau mișcare mandibulară în același timp. Funcția musculară este îndeplinită în esență de către mușchii levatori robusti, de către mușchii mai puțin puternici care scad, deoarece aceștia sunt ajutați de forța gravitației și de alți mușchi care provoacă mișcări de proeminență-retrudere. Mulți mușchi cervicali cooperează cu mușchii de mestecat, în special trapezul și sternocleidomastoidul cărora li se încredințează mișcarea capului pe gât, care determină în consecință poziția maxilarului superior.
Dintre toate mișcările pe care le poate efectua mandibula, cea care provoacă contactul maxim posibil între cele două arcade dentare merită o analiză atentă. Poziția intercuspării dentare maxime, definită ca „ocluzie” este esențială pentru funcția de mestecat. Se realizează la sfârșitul fiecărui ciclu masticator și, în general, la începutul fiecărui act de înghițire, adică de până la 2000 de ori aproximativ în 24 de ore. Fiecare componentă a aparatului stomatognatic, mușchii, articulațiile, membranele mucoase și, mai presus de toate, ligamentele alveolar-dentare care înconjoară fiecare rădăcină sunt bogate inervate de mecanoreceptorii. tonusul și postura musculară, care în ceea ce privește numărul și concentrația receptorilor, este probabil inegalabilă în orice altă zonă a organismului. Ocluzia dentară, condiționată de numărul, forma și poziția dinților, este implicată în postura capului pentru afectarea musculaturii cervicale. În mod modern, poziția de ocluzie este considerată fiziologică, ceea ce se realizează grație unei contracții izotonice și echilibrate a mușchilor competenți. Ori de câte ori acest echilibru nu poate fi atins din diferite motive, dar mai ales legat de situația arcadelor dentare, va exista o ocluzie „adaptată” care trebuie considerată patologică.
Fiziopatologia durerii musculo-scheletice
Progresul cunoașterii clinice a durerii musculare, cu manifestările sale sindromice complexe, în ultimii douăzeci de ani, a fost dobândit datorită multor cercetători, printre care a excelat personalitatea Janet Travell, ale cărei studii au deschis un nou capitol fundamental al diagnosticului a uneia dintre cele mai răspândite suferințe.
Durerea, definită miofascială deoarece implică mușchii scheletici și fasciile și aponevroza acesteia, este de preferință stabilită în mușchii cu un angajament postural mai mare, atât pentru cauze cu acțiune cronică (cum ar fi angajamentul pentru o adaptare posturală forțată), cât și pentru cauze traumatice acute ( cum ar fi, de exemplu, „biciuirea”). Patogeneza durerii mele fasciale este legată de o leziune microtraumatică a structurilor musculare fine, sarcolemă și reticul endoplasmatic, care ar determina o creștere a calciului endocelular liber, inducând o scurtare stabilă a sarcomerele care au ca rezultat stabilirea unei stări de criză a echilibrului energetic muscular și a incapacității de recaptare a calciului. S-a stabilit că, atunci când contractura are loc în zonele unui mușchi în care se află plăcile motorii, există o starea disfuncționalității anumitor plăci care, prin producerea de acetilcolină în exces în raport cu capacitatea de hidroliză a colinesterazei, ar duce la o serie de cercuri vicioase cu o creștere a contracturii, spasme capilare, reducerea aportului metabolic, precum și eliberarea de substanțe cu efect sensibilizant atât asupra terminațiilor nervoase sensibile, cât și asupra celor vegetative prezente în zonă. Ciclul vicios descris ar determina originea așa-numitelor puncte de declanșare miofasciale (TrP). Un TrP (Fig. 2) este un nodul hiperexcitabil plasat într-o bandă de țesut muscular tensionat și, prin urmare, disponibil la palpare, care, dacă este stimulat, dă naștere unui răspuns dureros local intens, uneori însoțit de alte fenomene, cum ar fi un răspuns local de contracție, durere referită într-o zonă bine definită și constantă pentru fiecare TrP și răspunsuri neurovegetative și proprioceptive modificate. Cel mai caracteristic simptom este durerea menționată; patogeneza acestei alodinii particulare nu este pe deplin clară; pe de altă parte, se știe că se manifestă întotdeauna într-o locație specifică tipică pentru TrP care l-a generat. Deoarece site-ul TrP este constant în corpurile musculare, datorită interdependenței lor cu locusul plăcilor motorii (TrP "central") sau cu inserțiile musculare-tendinoase ("atac" TrP), a fost posibilă crearea unei hărți a zonele de referință ale durerii, luând în considerare faptul că, de asemenea, TrP provenind de la mușchi diferiți poate avea în comun locul durerii menționate.
Etiopatogenia și clinica tulburărilor cranio-mandibulare
Mișcarea mandibulară care determină întâlnirea arcadelor dentare în ocluzie, dată fiind iterația sa continuă, necesită o acțiune musculară promptă și directă. Prin urmare, poziția de plecare a mandibulei, cunoscută în mod obișnuit ca poziția de repaus, trebuie să fie în astfel de condiții încât să facă această mișcare instantaneu. Poziția ideală de odihnă este una în care musculatura este în mod egal într-o stare de repaus, păstrând doar tonusul de bază ca singură activitate contractilă. Ocluzia fiziologică poate fi realizată din poziția de repaus fiziologic, care depinde în totalitate de eficiența dentiției. Atunci când aceste condiții nu există, mușchii de mestecat și cervicali trebuie să intervină pentru a crea o acomodare preventivă a poziției de repaus mandibular pentru a face mișcarea directă și gata. Acomodarea are loc printr-o serie de contracții musculare care, în realitate, anulează situația de odihnă musculară, stabilind în schimb un ton de diferite capete musculare, după cum se poate verifica prin electromiografie.
Noxele care pot modifica ocluzia sunt numeroase și pot acționa în orice vârstă a vieții; sunt legate de tulburări în dezvoltarea oaselor maxilare, de tulburări ale erupției și alinierea ulterioară a dinților, de boli dentare care determină leziuni organice sau chiar pierderea dintelui bolnav și în cele din urmă la cauze legate de terapiile dentare, atunci când acestea nu sunt capabile să restabilească condițiile morfologice și funcționale satisfăcătoare ale arcadelor dentare. Consecința inevitabilă a acestor noxe este ocluzia acomodată într-o poziție posturală forțată și astăzi pe bună dreptate considerată patologică.Alterarea ocluzală generează o afecțiune numită „Tulburare cranio-mandibulară” care poate fi caracterizată prin diferite imagini clinice. Tabloul clinic, în majoritatea cazurilor, este lipsit de simptome, dar în schimb este plin de doar semne obiective care exprimă o condiție de echilibru precar. Când și dacă acest echilibru ar trebui să se rupă, apar dureri de cap tensionate și dureri de gât, expresie în zona capului și gâtului sindromului durerii miofasciale. În cele din urmă, există imagini clinice complicate de fenomene patologice concomitente care afectează ATM, forțate de dislocarea forțată a mandibulei, care generează zgomote și impedimente articulare de natură și grad variate cu sau fără manifestări dureroase. Pentru a înțelege mai bine posibila patogeneză miogenică a acestor dureri de cap, este util să consultați harta zonelor de referință ale durerii cauzate de principalele TrP, inspirate din textul lui Travell și Simons (Fig. 3).
Tabelul 1 - Corelația dintre durerile de cap și TrP miofascial, în conformitate cu criteriile Clasificării durerilor de cap, a nevralgiei craniene și a durerii faciale a Societății internaționale a cefaleei.
Proceduri de diagnosticare
Procedurile de diagnostic sunt împărțite în două faze distincte. Primul, încredințat criteriilor de semeiotică clinică, își propune să caute existența problemelor care afectează sistemul stomatognatic care justifică direcția diagnosticului către starea Tulburării cranio-mandibulare și către posibila interdependență între aceasta și cefaleea, recurgând la „anamneză”, la examinarea radiogramelor (în general este suficientă o ortopantomografie a arcadelor dentare, însoțită, dacă este necesar, de radiograme ale articulațiilor temporomandibulare), apoi la „examinarea obiectivă. La rândul său, acest lucru necesită o "inspecție atentă a posturii capului pe gât în vederea anterioară-posterioară și laterală și a formei feței, cu pacientul în picioare; o" inspecție atentă a cavității bucale în diferitele componente, dinți unici și arcade dentare mucoase ale buzelor și obrajilor, limbă, bolta palatului etc. Mișcările mandibulei în deschidere, închidere, proeminență și lateralitate vor fi apoi examinate; orice vibrații și zgomote articulare asociate mișcărilor trebuie detectate și, de asemenea, posibila existență a durerii articulare palpatorii. Complexul de semne și simptome specifice colectate cu aceste manevre este în general suficient pentru a se direcționa către un diagnostic de ocluzie patologică și patologie miofascială asociată. În acest caz, este necesar să căutați ocluzia ideală, care este esențială pentru planificarea tratamentului.Pentru aceasta, trebuie utilizată a doua fază de diagnostic, care este instrumental computerizat:
- Electromiografie de suprafață;
- Kinesiografie (scanarea mișcărilor mandibulare);
- Sonografie pentru înregistrarea vibrațiilor și a zgomotelor produse de articulațiile maxilarului în mișcare;
- T.E.N.S. frecventa joasa;
Testul de diagnostic începe cu înregistrarea electromiografică în repaus al temporalei, maseterului, digastricului și sternocleidomastoidului, detectate la inserția mastoidiană. Pot fi înregistrate și alte cupluri musculare, cum ar fi trapezul.
Testul se repetă după aplicarea T.E.N.S. timp de aproximativ o oră. Comparația dintre urmele înainte și după inducerea relaxării oferă date de mare interes.În rezumat, o scădere generalizată a valorilor înseamnă existența unei stări hipertonice, cu revenirea la o situație temporară de normalitate indusă de efectul TENS. pe mușchii de mestecat, care la rândul lor permit o poziție spațială relaxată a maxilarului, definită ca „poziția fiziologică de repaus”
ideal pentru înregistrarea mișcării fiziologice către cel mai bun contact ocluzal. Este posibil, folosind scanarea mandibulară, să se observe mișcarea în cele trei planuri ale spațiului, documentând traiectoriile căii urmate. În caz de ocluzie patologică, vor fi observate modificări cantitative și calitative ale acestei căi și va fi posibilă, prin introducerea unui anumit material de înregistrare între dinți, găsiți poziția ocluziei fiziologice reprezentată de o cale ideală într-o situație de echilibru a valorilor electromiografice.
Adrese terapeutice
Terapia ocluziei patologice și a simptomelor conexe este de tip ortopedic, constă în aplicarea unui dispozitiv de rășină intraorală, de preferință aplicat pe arcada inferioară și construit în conformitate cu constatările obținute cu examinarea instrumentală (Fig. 4).
tabelul 1
