Pneumotorax spontan

Definiție

Întotdeauna imprevizibilă, varianta spontană a pneumotoraxului este probabil cea mai comună formă, afectând în principal bărbați tineri, zvelți, cu membrele lungi.

Responsabil pentru dificultăți respiratorii majore, pneumotoraxul spontan conturează un tablou clinic complex, constând în acumularea de aer sau gaze în cavitatea pleurală și colapsul consecutiv al plămânului.

Cavitatea pleurală: element de legătură între plămân și peretele toracic.

Clasificare

Pneumotoraxul spontan este împărțit în mai multe subcategorii:

1. PNEUMOTHORAX NEOATAL SPONTAN: Sugarii cu boli pulmonare severe, cum ar fi SAM (sindromul de aspirație meconiu) și RDS (sindromul de detresă respiratorie) pot dezvolta complicații, cum ar fi pneumotoraxul spontan. Majoritatea nou-născuților cu pneumotorax spontan nu se plâng de simptome: aceasta este o limitare serioasă pentru diagnosticarea precoce. Cu toate acestea, la alți sugari, boala începe cu prodrom evident, cum ar fi cianoza, hipoxia, hipercapnia și bradicardia.
2. PNEUMOTHORAX SPONTAN PRIMAR SAU PRIMITIV: apare în absența unei cauze aparente sau a unei boli pulmonare. Majoritatea pacienților afectați se recuperează spontan în 7-10 zile de la debut, fără a raporta daune pe termen lung. Patogeneza este în general legată de defalcarea așa-numitelor sângele, acumulări de aer subminate între plămân și pleura viscerală. Se estimează că varianta spontană primitivă constituie 50-80% din formele spontane.
3. PNEUMOTORAX SPONTAN SECUNDAR: colapsul pulmonar este mereu care rezultă dintr-o „boală pulmonară subiacentă. Simptomele sunt în general mai pronunțate decât în ​​forma primară, iar severitatea stării clinice poate pune viața în pericol (în special dacă pneumotoraxul spontan secundar nu este tratat în mod adecvat). În majoritatea cazurilor pacienților, pneumotoraxul spontan secundar afectează persoanele cu vârsta peste 40 de ani.

Din punct de vedere fiziopatologic, se poate face o „clasificare suplimentară a pneumotoraxului spontan:

1. Pneumotorax deschis spontan: aerul intră și iese continuu din cavitatea pleurală, deci plămânul se prăbușește complet, deoarece este supus acțiunii presiunii atmosferice.
2. Pneumotorax închis spontan: plămânul nu este complet prăbușit, deoarece comunicarea cu cavitatea pleurală este închisă, deci nu există scurgeri de aer.
3. Pneumotoraxul supapei spontane (sau pneumotoraxul cu tensiune): Aceasta este cea mai periculoasă variantă a pneumotoraxului. Aerul pătrunde în cavitatea pleurală în timpul actului inspirator, fără a ieși în timpul expirației: în consecință, presiunea intrapleurală crește exagerat, până la punctul de zdrobire a plămânului. deficit ventilator restrictiv și colaps cardiovascular.

Cauze și factori de risc

Pneumotoraxul spontan poate rezulta din ruperea structurilor pulmonare și a pleurei viscerale: o afecțiune similară favorizează comunicarea căilor respiratorii cu cavitatea toracică, creând daune.
Am văzut că doar varianta secundară a pneumotoraxului spontan este legată de bolile pulmonare. Următoarele sunt condițiile morbide observate cel mai adesea la pacienții afectați:

• SIDA
• abces pulmonar
• astm
• BPOC
• Cancer: cancer pulmonar primar, carcinoid, mezoteliom, sarcom metastic
• Bronsita cronica asociata cu fibro-emfizem pulmonar
• endometrioză toracică
• emfizem bulos (majoritatea cazurilor)
• fibroză chistică
• infarct vascular
• infecții pulmonare
• metastaze
• sarcoidoză
• Sindromul Marfan (boala care afectează țesutul conjunctiv)
• spondilită anchilozantă

Deși o cauză aparent observabilă nu se găsește la pacienții cu pneumotorax spontan primar, se presupune că bulele (acumulările de aer s-au dezvoltat în interiorul plămânului) și sângele (acumulările de aer subminate între plămân și pleura viscerală) pot afecta puternic geneza tulburării. Se estimează că videotoracicoscopia constată prezența acestor leziuni buloase la aproape toți pacienții cu pneumotorax spontan.

Observații:

Corelația strânsă dintre manifestarea bruscă a simptomelor spontane ale pneumotoraxului și executarea unei activități sportive intense are o mare importanță. De fapt, se pare că hiperventilația pulmonară și hiperactivitatea musculară pot fi considerate posibile declanșatoare. În acest sens, cea mai populară greutate sportivă ridicarea și scufundarea sunt riscante. Cu toate acestea, este de conceput că apariția sau persistența unei tuse deosebit de furioasă poate provoca, de asemenea, explozia pneumotoraxului.
Cu toate acestea, pneumotoraxul spontan apare brusc la majoritatea pacienților, chiar și în repaus.

Studiu aprofundat: Cum poate scufundările să afecteze debutul pneumotoraxului?

În timpul scufundărilor, aerul respirat prin aparatul de respirație autonom trebuie să aibă o presiune egală cu cea a mediului; totuși același aer crește în volum pe măsură ce scade presiunea ambiantă, extinzându-se astfel în secțiunea de ascensiune. Dacă creșterea volumului este excesivă, este de conceput ruperea alveolelor pulmonare: în astfel de situații, este favorizat trecerea aerului în interiorul cavității pleurale, deci prăbușirea plămânului (care duce la pneumotorax).

Simptome

Cu excepția cazurilor asimptomatice, majoritatea pacienților afectați de pneumotorax spontan se plâng de o durere „pleurală” specifică, limitată la hemitoraxul afectat de boală.
Simptomatologia cu debut clinic depinde atât de vârsta pacientului, cât și de amploarea pneumotoraxului. La copiii afectați (pneumotorax neonatal spontan), de exemplu, un flutură, o vibrație mediastinală.
Mulți pacienți spitalizați raportează simptome cu expresii precum „violent”. durere în piept cu lovitură de pumnal", adesea asociat cu dificultăți de respirație mai mult sau mai puțin severe. Dispneea se datorează în mod clar prăbușirii plămânilor; tinerii par să simtă această tulburare mult mai ușor decât vârstnicii.
Mai mult, printre simptomele asociate cu pneumotoraxul spontan, agitația și senzația de sufocare, raportate de o bună parte a pacienților, nu pot lipsi.
Pacientul cu pneumotorax spontan apare în dificultate, adesea într-o stare evidentă de cianoză. Uneori este posibilă detectarea tahicardiei (> 135 bpm), turgor jugular datorită implicării venelor goale și creșterii dimensiunii hemitoraxului afectat de boală.

Diagnostic

La pacientul cu pneumotorax spontan sever, CT este investigația de diagnostic prin excelență: este de fapt posibil să se detecteze cu exactitate extensia pneumotoraxului. Această procedură permite, de asemenea, identificarea prezenței posibile a hemotoraxului (turnarea sângelui în cavitatea pleurală) și a contuziilor pulmonare.
Radiografia toracică detectează aerul acumulat în interiorul cavității pleurale, coborârea diafragmei, emfizemul subcutanat și prăbușirea plămânului spre hil.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu:

• revărsat pleural → manifestarea simptomelor apare de obicei mai puțin brusc decât în ​​pneumotoraxul spontan
• durere toracică, pleurodinie (durere severă a nervilor pleurali și a mușchilor intercostali) și boala Bornholm (infecția mușchilor intercostali, cu posibilă implicare a pleurei) → caracterizată printr-o percepție neplăcută și constantă a respirației
• embolie pulmonară → printre simptome ne amintim de hemoptizie și rale la nivelul zonei afectate

Terapie

În general, vorbim de conduită terapeutică eclectică, în sensul că terapia este eterogenă și variată, deoarece este subordonată atât cauzei declanșatoare (când este identificabilă), cât și predicției resorbției spontane a leziunii. Atunci când leziunile sunt ușoare și afectează o mică parte a plămânului, este previzibilă vindecarea spontană: în astfel de circumstanțe, se recomandă odihnă absolută.
Mai mulți factori intervin în alegerea unei terapii, mai degrabă decât în ​​alta. Este necesar să se ia în considerare gravitatea simptomelor, vârsta pacientului, gradul de suferință respiratorie și patologia de bază (atunci când este detectabilă).
Chiar și în absența simptomelor (sau în caz de ușoare suferință respirator) nou-născutul cu pneumotorax spontan trebuie monitorizat cu atenție. O atenție deosebită trebuie acordată monitorizării ritmului cardiac și respirator, a presiunii arteriale și a saturației oxigenului arterial.
Dacă este necesar, oxigenul poate fi administrat câteva ore pentru a reduce pneumotoraxul și a accelera vindecarea.
Pentru bărbatul adult și pentru tânărul care suferă de pneumotorax spontan, terapia la alegere este drenajul pleural prin gravitație sau aspirație, foarte util atât pentru îndepărtarea aerului intrapleural, cât și pentru a preveni orice acumulare ulterioară.

Statisticile medicale arată că drenajul toracic pentru tratarea primului episod de pneumotorax spontan are o rată de succes foarte mare, estimată la aproximativ 90%. Cu toate acestea, în caz de recidive, această valoare scade la 52% (pentru prima recidivă) și la 15% pentru a doua.

În cazul recidivelor recurente sau a eșecului de a răspunde la drenajul pleural, este posibil un tratament chirurgical. Pelurodeza (favorizează aderența plămânului la peretele toracic) sau pleurectomia (excizia parțială chirurgicală a pleurei parietale) sunt tratamentele chirurgicale la alegere pentru tratamentul pneumotoraxului.
În anumite condiții particulare, intervenția chirurgicală este recomandată deja în primul episod de pneumotorax spontan. În astfel de situații, intervenția chirurgicală este terapia de alegere în caz de:

• hemopneumotorax (acumulare de aer și sânge în cavitatea pleurală)
• pneumotorax bilateral
• istoric regresat de pneumotorax contralateral
• pneumotorax hipertensiv

În concluzie, este necesar să solicitați asistență medicală chiar și în cazul suspectării unui început de colaps pulmonar: în cazurile de severitate extremă, de fapt, un pneumotorax tratat inadecvat poate degenera până la inducerea stopului cardiac, șocului, hipoxemiei, insuficienței respiratorii și moartea.