Empyema

Ce este empiemul?

Termenul „empiem” identifică orice acumulare generică de lichid purulent (bogat în puroi) în interiorul unei cavități corporale PRE-formate. Prin urmare, „empiemul trebuie distins de„ abces, care constă în „acumularea de material purulent în interiorul” unui NEO- cavitate formată.

Un empiem se poate dezvolta în multiple cavități anatomice: cavitatea pleurală, cavitatea toracică, uterul, apendicele, meningele, vezica biliară, creierul și articulațiile. Cu toate acestea, varianta pleurală a empiemului este probabil cea mai răspândită formă: din acest motiv, atenția din acest articol se va concentra exclusiv asupra empiemului pleural.

Cauze

Empiemul pleural - altfel cunoscut sub numele de piotorax - delimitează o colecție de puroi în cavitatea pleurală, spațiul dintre plămâni și suprafața interioară a peretelui toracic.

Empiemul poate fi limitat la o porțiune specifică a cavității pleurale sau poate implica întreaga cavitate.
Patogeneza empiemului pleural poate fi legată de mai multe elemente cauzale:

• abcese subfrenice / pulmonare
• infecții (bacteriene, parazitare și nocosomale) din cauza lacerării pulmonare, propagarea agenților patogeni pe cale limfatică / sanguină / trans-diafragmatică
• intervenții chirurgicale
• perforația esofagiană
• septicemie
• suprainfectia unui hemotorax (prezenta sangelui in lichidul pleural) initial sterila
• tuberculoză

Empiemul pleural este adesea descris ca o complicație a Streptococcus pneumoniae (pneumonie): în circumstanțe similare, boala pleurală capătă o conotație mai precisă a empiem meta-pneumonic. Abcesul pulmonar este, de asemenea, unul dintre cele mai frecvente elemente etiopatologice implicate în empiem.
Doar în cazuri rare, empiemul poate fi o consecință a toracentezei, o practică de diagnostic care are ca scop prelevarea unui eșantion de lichid pleural folosind un ac introdus direct în cavitatea pleurală.
Agenții patogeni cei mai implicați în manifestarea empiemului sunt Staphylococcus aureus, streptococi, bacterii gram negative (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaerobi (Bacteroides) și paraziți (Paragonimus).

Simptome

Simptomele, precum și intensitatea lor, depind de severitatea empiemului. În general, pacienții internați în empiem se plâng de astenie, frisoane, scădere în greutate, dispnee, dureri toracice, febră, stare generală de rău și tuse. Durerea toracică vine. respirații profunde și tuse.
În majoritatea covârșitoare a empiemului diagnosticat, a fost observată o tendință constantă a bolii, care se distinge în trei faze:

1. Faza exudativă a empiemului (empiem acut). Această fază durează aproximativ două săptămâni și se caracterizează printr-o inflamație exudativă cu sinteză slabă de fibrină. Lichidul pleural nu este foarte dens și are puține celule. Doar un tratament antibiotic imediat. Și specific, efectuat în această etapă, poate asigura o completă returnat ad integrum.
2. Faza pur empibemă a fibrinei (empiemul Frank): după primele 14 zile de la debutul empiemului, începe a doua fază, în care se produce o cantitate enormă de granulocite polimorfonucleare, bacterii și material necrotic, asociată cu o depunere evidentă de fibrină . Co-prezența acestor substanțe favorizează cronicizarea empiemului. Această fază începe în a treia săptămână de la debutul bolii și se încheie după 14 zile.
3. Faza de organizare (empiem cronic): constituie ultima etapă, în care pleura viscerală este fixată cu cea parietală, pentru a forma un fel de coajă rezistentă sau înveliș care închide plămânul, limitându-i mecanica.

Datorită unei reacții inflamatorii și fibroase, pleura care delimitează empiemul se îngroașă excesiv și devine inelastică: făcând acest lucru, plămânului i se refuză posibilitatea de a se reexpanda.

Complicații

Pentru a minimiza riscul de complicații, terapia cu antibiotice ar trebui să înceapă de la primele simptome, deci în timpul fazei exudative a empiemului. O întârziere a terapiei poate favoriza apariția complicațiilor:

• răspândirea infecției
• fistule bronho-pleurale: materialul purulent care nu este evacuat prin intervenție chirurgicală se poate scurge spontan în latura bronșică, rezultând apariția sputei purulente cu miros urât
• fibrotorax: afecțiune clinică caracterizată prin reducerea amplitudinii, expansibilității și elasticității parietale a hemitoraxului, ceea ce duce la deteriorarea funcțională cu deficit ventilator restrictiv sever.
• sepsis: răspuns alarmant și exagerat sistemic inflamator (SIRS), susținut de organism în urma unei insulte bacteriene
• empyema necessitatis: afecțiune clinică în care puroiul se colectează în subcutanat și se fistulizează în afara pieptului. Această formă de empiem este o complicație tipică a Mycobacterium tuberculosis.

Diagnostic

Diagnosticul empiemului pleural este constatat atunci când cantitatea de leucocite din lichidul pleural este mai mare de cel puțin 15.000 de unități pe mm3 și se detectează prezența microorganismelor in situ.
Tehnicile de diagnostic de rutină includ:

• Raze x la piept
• Tomografie toracică
• Examenul culturii după toracenteză

Din rezultatele diagnosticului, lichidul purulent pleural are caracteristici biochimice specifice, prezentate în tabel.

Parametru

Valoare indicativă

pH

< 7,20

LDH pleurală

> 200 U / dl

LDH pleural / LDH seric

> 0,6

Glucoză

<40-60 mg / dl

Leucocitoza

15.000-30.000 leucocite polimorfonucleare (PMN) / mm3

Proteina fluidului pleural

> 3g / dl

Tratament

Scopul principal al tratamentului pentru empiem este dublu. Pe de o parte, este necesară îndepărtarea bacteriei sau, în orice caz, a agentului patogen cu un tratament farmacologic adecvat (antibiotic), pe de altă parte, este esențială evacuarea constantă a materialului purulent care se acumulează în cavitatea pleurală.
În așteptarea rezultatelor antibiogramei, se recomandă începerea tratamentului prin administrarea de antibiotice aminoglicozidice precum gentamicina și tobramicina, combinate cu o penicilină cu spectru larg.
Terapia empiemului depinde de stadiul evolutiv în care este diagnosticată afecțiunea.
Dacă în stadiul inițial toracenteza și terapia cu antibiotice sunt suficiente pentru recuperarea completă a pacientului, în etapele ulterioare ale empiemului terapia este mai complexă. Începând deja din a treia săptămână de la debutul simptomelor (faza II), medicul trebuie să fie supus pacientul la drenajul închis, asociind în mod clar tratamentul antibiotic. Stadiul III, cel mai periculos, necesită decorticare pleurală, care constă în îndepărtarea pleurei viscerale.
Prognosticul depinde de momentul în care se începe tratamentul cu antibiotice și de eliminarea lichidului purulent. Înainte de intrarea antibioticelor în terapie, mortalitatea legată de empiem era semnificativ mai mare.