Clasificarea melanomului

Clasificare morfologică

Se ia în considerare faptul că, în ciuda faptului că este o singură boală, se dezvoltă în momente diferite prin diferite stadii de progresie în care prezintă diferite aspecte clinice și histologice. Pe baza morfologiei leziunii putem distinge un melanom plat (nu palpabil și palpabil) și unul în formă de cupolă.

Melanom plat

Are două aspecte clinice care se succed, în general, și anume melanom plat nepalpabil și melanom plat palpabil. Apare ca o leziune de formă neregulată, de obicei mai mare de 6 milimetri, care pare să fi crescut în sens centrifugal, sau așa-numita creștere „orizontală”. Este cea mai frecventă variantă (80% din cazuri) și poate apărea în orice loc al pielii, dar și în mucoasă. Planul nepalpabil este foarte mic dacă este localizat la trunchi sau la membre (plan macular), dar poate fi mult mai mare dacă este localizat la nivelul feței, în regiunile palpar și plantare (tălpile mâinilor și picioarelor) și mucoase (plan în plasture). Fiind în această fază înzestrat cu o agresivitate modestă, îndepărtarea chirurgicală a acestuia, efectuată într-un mod adecvat, duce la vindecare în aproape toate cazurile. Caracteristicile ABCDE pot fi prezente sau prezente doar parțial. În special, criteriul „dimensiunii” (D) poate lipsi; chiar dacă uneori nu sunt foarte evidente, există în schimb asimetria, marginile neregulate și culoarea maro închis sau negricios, uneori distribuite neregulat. Există numeroase leziuni pigmentate (colorate) care pot prezenta caracteristici morfologice similare cu cele ale non-palpabile melanom plat; totuși, culoarea mai intensă pentru melanom decât cea a celorlalți nevi prezenți la același subiect, vârsta de debut, de obicei mai avansată decât cea a nevilor comuni și viteza de creștere cu dublarea dimensiunii în 6-8 luni a unei leziuni recente.

Planul palpabil apare ușor ridicat pe planul cutanat și, prin urmare, este „palpabil”. Dimensiunile sale pot avea mai puțin de un centimetru în diametru (melanom papular plat) sau până la câțiva centimetri (melanom în plăci plate). Caracteristicile ABCDE descrise pentru forma nepalpabilă sunt prezente și anume: formă decisiv asimetrică cu aspecte bizare, margini cu model neregulat și indentat cu aspecte de „hartă geografică”, culoare maro închis sau negricios cu zone roz, roșu sau cenușiu inegal distribuită (policromatism), suprafață cu model de piele accentuat sau dispărut, uneori cu zone de eroziune acoperite de solzi sau cruste. În această fază începem să vedem fenomenul de regresie spontană datorită unui atac al sistemului imunitar al subiectului împotriva celulelor neoplazice și evidențiat prin apariția, în contextul tumorii, a zonelor de culoare alb-cenușiu sau prin culoarea pielii normale. Uneori regresia poate fi totală, dar este în orice caz un indice de prognostic slab deoarece în aceste cazuri, foarte des, metastazele sunt deja prezente în ganglionii limfatici regionali sau în alte organe și parenchim.

Melanom în formă de cupolă

Este mai puțin frecvent (aproximativ 18% din cazuri), apare pe pielea sănătoasă și poate fi localizat oriunde (omniprezent). Tinde să crească în principal în înălțime (creștere verticală). Apare ca o papulă (leziune detectată prin creșterea grosimii epidermei, dermului sau ambelor) sau ca un nodul (infiltrat tumoral în dermul mediu-adânc), de formă regulată, emisferică, cu o suprafață netedă, de un brun-negricios. sau de culoare neagră, albăstrui, cărnoase, adesea erodate și sângeroase și acoperite cu solzi și cruste. Limitele cu pielea sănătoasă din jur sunt întotdeauna clare. Formula ABCDE, în această formă, este de puțin folos. Pigmentul poate fi distribuit inegal până când este complet absent (melanom acromic). În acest caz, la un examen clinic atent, uneori se poate identifica o nuanță negricioasă (scurgere de pigment) de mare importanță diagnostică la baza leziunii.

Melanom cu cupolă plată : debutul unei papule sau noduli în contextul unui melanom plat palpabil sau nepalpabil este un eveniment foarte frecvent care apare adesea chiar și la ani după apariția leziunii primare. Prin urmare, reprezintă evoluția neoplaziei și mai precis trecerea de la creșterea orizontală la cea verticală.

Toate variantele clinice pot fi înconjurate de sateliți: aceștia sunt mici noduli tumorali maronii negricioși sau necolorați, care sunt dispuși în jurul leziunii principale. Se iau în considerare metastazele locale cu propagare limfatică.

Asocierea nevus-melanom melanocitar

Melanomul poate apărea pe un nev melanocitar dobândit (care apare după naștere) sau congenital (deja prezent la naștere). Frecvența acestei asocieri este estimată la aproximativ 20-50% din cazuri.

Posibile semne de avertizare ale asocierii nevusului cu melanom sunt:

modificarea culorii;
apariția bruscă a unei leziuni detectate (papulă sau nodul) în contextul sau periferia nevului;
creșterea rapidă a dimensiunii și grosimii;
eroziune sau sângerare cu cruste ulterioare;
semne de inflamație (căldură, umflături, roșeață, durere);
apariția simptomelor subiective precum mâncărime sau înjunghiere.

Variante clinice în raport cu site-ul

La persoanele în vârstă, melanomul se dezvoltă destul de des pe față, într-o formă plană, și evoluează foarte lent, extinzându-se pentru o perioadă lungă de timp doar superficial până când își asumă dimensiuni considerabile de-a lungul mai multor ani (plasturi sau plăci de o culoare maro neuniformă cu aspect inegal Această formă de prezentare este încă numită lentigo maligna. Numai târziu, această formă de melanom poate deveni invazivă și ia aspectul clinic al melanomului cupoliform plat.
Pe membranele mucoase precum vaginul, anusul, gura și cavitatea bucală, căile respiratorii superioare, esofagul și conjunctiva, melanomul se dezvoltă în general ca o leziune unică, în formă de cupolă, de multe ori de culoare negricioasă, cu eroziuni frecvente din stadiile incipiente.
În zona subunghială (sub unghie), neoplasma poate fi confundată inițial cu un hematom (extravazare a sângelui) datorită traumei. În acest caz, evoluția leziunii trebuie urmată cu atenție: o extravazare a sângelui, deși încet, este eliminat odată cu creșterea unghiei deoarece se deplasează spre vârful acesteia, în timp ce un melanom tinde să crească lent și nu crește spre vârful unghiei, dar poate rămâne localizat în loc sau crește înapoi, dând un negru și toate pigmentate la cuticula unghiei, care în cazul hematomului rămâne roz.

Evoluția naturală

Un melanom lăsat evoluției sale naturale tinde să crească neregulat, să ulcereze, uneori să regreseze spontan și, mai presus de toate, să metastazeze.
Creșterea neregulată este o trăsătură caracteristică a tuturor țesuturilor afectate de tumori. Același lucru se aplică ulcerării, legată de un dezechilibru între masa neoplazică și vascularizația acesteia, rezultând în lipsa alimentării cu sânge și a nutriției celulelor. Regresia poate fi parțială sau totală și, atunci când apare acest ultim eveniment, neoplasmul are adesea deja metastazat. Se pot răspândi pe calea limfatică (prin vasele limfatice) sau pe calea sângelui (prin sânge) și pot fi împărțite în:

Metastaza sateliți, la 5 centimetri de leziunea primară. În general sunt vizibile ca papule pigmentate;
Metastaza în trecere, între leziunea primară și primul ganglion limfatic care drenează acel loc al pielii. Apar ca noduli destul de duri, uneori vizibili și palpabili;
Metastaza regional, în stația de drenaj a ganglionilor limfatici. Ele sunt evidențiate prin mărirea ganglionilor limfatici care uneori devin chiar vizibili și care, la palpare, sunt duri, nedureroși și mobili;
Metastaza de la distanță, în celelalte organe, mai presus de toate, în ordinea descrescătoare a frecvenței, a pielii și a subcutanatului, a ganglionilor limfatici, a plămânilor, a ficatului, a creierului și a oaselor.

Stadializare în conformitate cu AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Etapa 0: melanom in situ;
Etapa I: melanom mai mic sau egal cu 1 milimetru cu sau fără ulcerație sau melanom cu diametrul de 1 și 2 mm fără ulcerație;
Etapa II: diametru între 1 și 2 mm cu ulcerație sau mai mare de 2 mm cu sau fără ulcerație, dar fără implicarea ganglionilor limfatici;
Stadiul III: orice grosime a tumorii cu afectarea ganglionilor limfatici regionali și / sau în metastaze de tranzit;
Stadiul IV: metastaze la distanță.